Форма 10 (ОМС)

"Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями" (утв. приказом Росстата от 25.01.2017 N 36)
Редакция от 25.01.2017 — Действует с 01.01.2017
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за январь - декабрь 2016 года.

Похожие формы:
  — Форма 10 (ОМС) от 21.06.2013
  — Форма 10 (ОМС) от 29.12.2011
  — Форма 10 (ОМС) от 12.11.2009

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
 
 за январь -
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
(нарастающим итогом)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 10 (ОМС)
юридические лица - страховые медицинские организации, заключившие договор о финансовом обеспечении ОМС с территориальным фондом ОМС:
квартальная - до 25 числа после отчетного периода, за январь - декабрь - до 1 марта
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 25.01.2017 N 36
О внесении изменений
(при наличии)
от _________ N ___
от _________ N ___
- территориальному фонду ОМС
территориальные фонды ОМС:
- Федеральному фонду ОМС
квартальная - на 45 день после отчетного периода, за январь - декабрь - до 20 марта
Федеральный фонд ОМС:
- Министерству здравоохранения Российской Федерации
квартальная - на 60 день после отчетного периода, за январь - декабрь - до 15 апреля
Квартальная
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
ОГРН
Регистрационный номер записи в едином государственном реестре субъектов страхового дела
1
2
3
4
0608041
 
 
 
Код по ОКЕИ: единица - 642
Наименование показателя
N строки
Заключившие договор о финансовом обеспечении ОМС
1
2
3
Число страховых медицинских организаций, на конец отчетного периода
01
 
Число филиалов страховых медицинских организаций, на конец отчетного периода
02
 
Поступление и расходование средств ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя (тыс. рублей)
1
2
3
Остаток средств ОМС на начало года
03
 
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 05+06+07+08+09+10+11)
04
 
в том числе:
 
 
средства, поступившие из территориального фонда ОМС для оплаты медицинской помощи в соответствии с договором о финансовом обеспечении ОМС
05
 
из них из остатка целевых средств предыдущего года
05.1
 
средства, предназначенные на ведение дела по ОМС, поступившие из территориального фонда ОМС
06
 
средства нормированного страхового запаса, предоставленные территориальным фондом ОМС при недостатке целевых средств для оплаты медицинской помощи
07
 
штрафы, санкции, возмещение ущерба - всего (сумма строк 08.1+08.2+08.3)
08
 
в том числе:
 
 
взысканные с территориального фонда ОМС
08.1
 
взысканные с медицинских организаций
08.2
 
из них за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
08.2.1
 
взысканные с юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц
08.3
 
из них средства, поступившие сверх сумм, израсходованных на оплату медицинской помощи
08.3.1
 
средства, поступившие из территориального фонда ОМС в размере 10 процентов от образовавшихся в результате экономии страховой медицинской организацией годового объема средств ОМС
09
 
средства вознаграждения СМО за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, на выплаты вознаграждений медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, поощрения за достижение наилучших показателей деятельности, всего (сумма строк 10.1+10.2)
10
 
в том числе:
 
 
средства вознаграждения страховым медицинским организациям за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности
10.1
 
из них средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности
10.1.1.
 
средства на выплаты вознаграждений медицинским организациям за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи, средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности
10.2
 
из них средства поощрения за достижения наилучших показателей деятельности
10.2.1.
 
прочие поступления - всего (сумма строк 11.1+11.2+11.3+11.4)
11
 
в том числе:
 
 
возврат средств ОМС медицинскими организациями
11.1
 
 
11.2
 
 
11.3
 
 
11.4
 
Израсходовано средств ОМС за отчетный период - всего (сумма строк 13+14+15)
12
 
в том числе:
 
 
на оплату медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с заключенными с медицинскими организациями договорами на оказание и оплату медицинской помощи
13
 
на формирование собственных средств в сфере ОМС (сумма строк 14.1+14.2+14.3+14.4+14.5+14.6+14.7+14.8+14.9)
14
 
в том числе за счет:
 
 
средств, предназначенных на ведение дела по ОМС
14.1
 
средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении экспертизы качества медицинской помощи
14.2
 
средств, необоснованно предъявленных к оплате медицинскими организациями, выявленных при проведении медико-экономической экспертизы
14.3
 
средств, поступивших в результате уплаты медицинскими организациями штрафов за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества
14.4
 
средств, образовавшихся в результате экономии годового объема средств ОМС
14.5
 
средств, являющихся вознаграждением за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении ОМС, поощрения за достижение наилучших показателей деятельности
14.6
 
средств, поступивших от юридических и физических лиц, причинивших вред здоровью застрахованных лиц, сверх сумм, затраченных на оплату медицинской помощи
14.7
 
 
14.8
 
 
14.9
 
прочие расходы - всего (сумма строк 15.1+15.2+15.3+15.4+15.5)
15
 
в том числе:
 
 
перечислено в медицинские организации средств на выплаты вознаграждений за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи
15.1
 
поощрений за достижение наилучших показателей деятельности
15.2
 
 
15.3
 
 
15.4
 
 
15.5
 
Возврат целевых средств в территориальный фонд ОМС
16
 
Остаток средств ОМС на конец отчетного периода (стр.03 + стр.04 - (стр.12 + стр.16))
17
 
Справочно:
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя (тыс. руб.)
1
2
3
Средства, образовавшиеся у страховой медицинской организации в результате выявления сумм, необоснованно предъявленных медицинскими организациями к оплате - всего  (сумма строк 18.1+18.2+18.3)
18
 
в том числе выявленные в результате проведения:
 
 
медико-экономического контроля
18.1
 
экспертизы качества медицинской помощи
18.2
 
медико-экономической экспертизы
18.3
 
Выплачено штрафов, пеней за нарушение условий договора - всего
 
 
(сумма строк 19.1+19.2)
19
 
в том числе:
 
 
территориальному фонду обязательного медицинского страхования
19.1
 
медицинским организациям
19.2
 
Восстановлено средств ОМС по оплате лечения застрахованного лица непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве
20
 
Восстановлено средств ОМС, использованных СМО не по целевому назначению
21
 
Направлено в медицинские организации авансов, не подтвержденных на конец отчетного периода счетами медицинских организаций на оплату медицинской помощи 
22
 
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)