Форма 4-НДФЛ

"Налоговая декларация о предполагаемом доходе физического лица" (форма по КНД 1151021) (приложение N 1 к приказу ФНС РФ от 27.12.2010 N ММВ-7-3/768@)
Редакция от 09.01.2019 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма вступила в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования Приказа ФНС РФ от 27.12.2010 N ММВ-7-3/768@

Похожие формы:
  — Форма 4-НДФЛ от 15.06.2004
  — Форма 4-НДФЛ от 16.10.2003
  — Форма 4-НДФЛ от 24.10.2002
  — Форма 4-НДФЛ от 01.11.2000

    ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
0
0
1
 
Форма по КНД 1151021
НАЛОГОВАЯ ДЕКЛАРАЦИЯ
о предполагаемом доходе физического лица (форма 4-НДФЛ)
Номер корректировки
 
 
 
 Налоговый период
 
 
 
 
Представляется в налоговый орган (код)
 
 
 
 
Код категории налогоплательщика
 
 
 
Код по ОКТМО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Фамилия
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Имя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Отчество
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Сумма предполагаемого дохода (руб.) 010
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
На
1
странице с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящей декларации, подтверждаю:
 
Заполняется работником налогового органа
 
 Сведения о представлении декларации
 
 
 1 - налогоплательщик
2 - представитель налогоплательщика
 
Данная декларация представлена (код)
 
 
 
 на
1
странице
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 с приложением подтверждающих документов
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 или их копий на
 
 
 
листах
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(фамилия, имя, отчество полностью)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Дата представления декларации
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Зарегистрирована за N
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(наименование организации - представителя налогоплательщика)
 
Подпись
 
Дата
 
 
 .
 
 
 .
 
 
 
 
 
МП (при наличии печати)
 
 
Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя налогоплательщика
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Фамилия, И.О. Подпись