Форма 4-ФСС

"Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения"
Редакция от 22.11.2011 — Документ не действует
Примечание:

Похожие формы:
  — Форма 4-ФСС от 26.09.2016 (ред. от 07.06.2017)
  — Форма 4-ФСС от 26.02.2015 (ред. от 04.07.2016)
  — Форма 4-ФСС от 19.03.2013 (ред. от 11.02.2014)
  — Форма 4-ФСС от 12.03.2012
  — Форма 4-ФСС от 06.11.2009 (ред. от 21.12.2010)
  — Форма 4-ФСС от 22.12.2004 (ред. от 13.04.2009)

Приложение N 1
к Приказу Минздравсоцразвития России
от 28.02.2011 г. N 156н
(в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 22.11.2011 N 1385н)
Представляется не позднее 15-го числа календарного месяца, Форма-4 ФСС
следующего за отчетным периодом, в территориальный орган
Фонда социального страхования Российской Федерации
Регистрационный номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
0
0
1
страхователя
Код подчиненности
 
 
 
 
 
РАСЧЕТ
по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное
страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и
по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и
профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения
Номер корректировки
 
 
 
Отчетный период (код)
 
 
/
 
 
Календарный год
 
 
 
 
(000 - исходная, 001 и т.д.- номер корректировки ) (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год / 01, 02 ит.д. - при обращении за выделением необходимых средств на выплату страхового обеспечения)
 
(полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Код по ОКАТО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКВЭД
 
 
.
 
 
.
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКПО
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ОГРН (ОГРНИП)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКОПФ
 
 
Номер контактного телефона
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКФС
 
 
 
 
 
Адрес регистрации
Шифр страхователя
 
 
 
/
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
корпус (строение)
 
квартира (офис)
 
 
 
 
 
 
Численность работников
 
 
 
 
 
 
Расчет представлен на
 
 
 
стр.
из них:
женщин
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
работающих инвалидов
 
 
 
 
 
 
работающих, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных
Заполняется работником Фонда
в настоящем расчете, подтверждаю
Сведения о представлении расчета
 
 
1 - страхователь,
Данный расчет представлен (код)
 
 
/
 
 
2 - уполномоченный представитель страхователя
 
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
листах
(Ф.И.О. руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя)
 
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
Дата представления расчета
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
М.П.
 
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О.)
(Подпись)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
0
0
2
Код подчиненности
 
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ I
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ И ПРОИЗВЕДЕННЫМ РАСХОДАМ
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
(руб. коп.)
Таблица 1
Наименование показателя
Код строки
Сумма
Наименование показателя
Код строки
Сумма
1
2
3
1
2
3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
12
 
в том числе
за счет превышения расходов
13
 
за счет переплаты страховых взносов
14
 
Начислено страховых взносов
2
 
Расходы на цели обязательного социального страхования
15
 
на начало отчетного периода
 
на начало отчетного периода
 
за последние три месяца отчетного периода
 
за последние три месяца отчетного периода
 
1 месяц
 
1 месяц
 
2 месяц
 
2 месяц
 
3 месяц
 
3 месяц
 
Начислено страховых взносов по актам проверок
3
 
Уплачено страховые взносы
16
 
на начало отчетного периода
 
 
на начало отчетного периода
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
1 месяц
 
 
дата, N платежного поручения
 
2 месяц
 
 
1 месяц
 
3 месяц
 
 
 
2 месяц
 
 
 
 
3 месяц
 
Начислено страховых взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
4
 
Списанная сумма задолженности страхователя
17
 
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды
5
 
Всего (сумма строк 12+15+16+17)
18
 
на начало отчетного периода
 
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода
19
 
за последние три месяца отчетного периода
 
в том числе недоимка
20
 
1 месяц
 
 
 
 
 
 
2 месяц
 
3 месяц
 
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет в возмещение произведенных расходов
6
 
на начало отчетного периода
 
за последние три месяца отчетного периода
 
1 месяц
 
2 месяц
 
3 месяц
 
Возврат сумм излишне перечисленных страховых взносов
7
 
Всего (сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)
8
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода
9
 
в том числе
за счет превышения расходов
10
 
за счет переплаты страховых взносов
11
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
0
0
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ С МАТЕРИНСТВОМ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(руб. коп.)
 
 
 
Таблица 2
Наименование статей
Код строки
Количество дней, выплат, пособий
Расходы
всего
в т.ч. за счет средств, финансируемых из федерального бюджета
1
2
3
4
5
ВЫПЛАТА ПОСОБИЙ
 
 
 
 
По временной нетрудоспособности (число случаев _____________) 
1
 
 
 
из них:
 
 
 
 
по внешнему совместительству (число случаев __________)
2
 
 
 
По беременности и родам
3
 
 
 
из них:
 
 
 
 
по внешнему совместительству (число случаев __________)
4
 
 
 
Единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности
5
 
 
X
Единовременное пособие при рождении ребенка
6
 
 
X
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком 
7
 
 
 
(количество получателей (__________)
 
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
по уходу за первым ребенком (количество получателей _______________________)
8
 
 
 
по уходу за вторым и последующими детьми (количество получателей _______________________)
9
 
 
 
Оплата 4-х дополнительных выходных дней для ухода за детьми-инвалидами
10
 
 
 
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
11
 
 
 
ИТОГО ( сумма строк 1+ 3+ 5+ 6+ 7+ 10+11)
12
х
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
0
0
4
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Расчет базы для начисления страховых взносов
( руб.)
 
 
Таблица 3
Наименование показателя
Код строки
Всего
с начала расчетного периода
В том числе за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1
2
3
4
5
6
 
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц, в соответствии со ст.7 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
1
 
 
 
 
 
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со ст.9 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
2
 
 
 
 
 
Суммы, превышающие предельную величину базы для начисления страховых взносов, установленную в соответствии со ст. 8 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
3
 
 
 
 
 
Итого база для начисления страховых взносов(строка 1 - строка 2 - строка 3)
4
 
 
 
 
 
из них:сумма выплат и иных вознаграждений физическим лицам, являющимся инвалидами I, II, III группы
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
0
0
5
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Сведения, необходимые для применения плательщиками страховых взносов пониженного тарифа страховых взносов, установленного частью 2 статьи 58
Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ *
Таблица 3.1
N
п/п
Фамилия, имя, отчествофизического лица - инвалида
Справка учреждения медико-социальной экспертизы, ВТЭК
Суммы выплат и иных вознаграждений в пользу физического лица - инвалида (руб.)
всего
с начала расчетного периода
в том числе за последние три месяца отчетного периода
дата выдачи
дата окончания действия
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1
2
3
4
5
6
7
8
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Итого выплат
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись)
(Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Представляется плательщиками страховых взносов, производящими выплаты инвалидам, облагаемые по пониженному тарифу.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
0
0
6
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Расчет соответствия условий на право применения плательщиками страховых взносов пониженного тарифастраховых взносов, установленногочастью 2 статьи58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Таблица 4
Наименование
показателя
Код строки
Всего с начала расчетного периода
В том числе за последние три месяца
отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1
2
3
4
5
6
I. Для общественных организаций инвалидов
(в том числе созданных как союзы общественных организаций инвалидов)
 
Численность членов организации, всего (чел.)
1
 
 
 
 
 
из них:
численность инвалидов и их законных представителей (чел.)
2
 
 
 
 
 
Удельный вес, %
3
 
 
 
 
 
( стр.2/ стр.1) х 100
II. Для организаций, уставный капитал которых полностью состоит
из вкладов общественных организаций инвалидов
 
Среднесписочная численность,
всего (чел.)
4
 
 
 
 
 
из них:
среднесписочная численность инвалидов (чел.)
5
 
 
 
 
 
Удельный вес, %
6
 
 
 
 
 
(стр. 5 / стр. 4) х 100
 
Фонд оплаты труда,
всего (руб.)
7
 
 
 
 
 
из него:
заработная плата инвалидов (руб.)
8
 
 
 
 
 
Удельный вес заработной платы
9
 
 
 
 
 
инвалидов, %
(стр. 8 / стр. 7) х 100
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
0
0
7
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Расчет соответствия условий на право примененияпониженного тарифастраховых взносов, установленного частью 3 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ для плательщиков страховых взносов-организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий (за исключением организаций, имеющих статус резидента технико-внедренческой особой экономической зоны)
 
 
 
 
 
 
 
Таблица 4.1
 
 
 
Наименование
показателя
Код строки
По итогам9-ти месяцев года, предшествующего текущему расчетному периоду*/ по итогамтекущегоотчетного (расчетного) периода**
1
2
3
 
Средняя численность работников/
среднесписочная численность работников (чел.)
1
 
 
Сумма доходов, определяемая в соответствии со статьей 248 Налогового кодекса Российской Федерации, всего (руб.)
2
 
 
из них: сумма доходов, определяемаяв целях применения части 5 статьи58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ,исходя из критериев, указанных в п.2 ч.2.1 или п.2 ч.2.2 ст.57Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ (руб.)
3
 
 
доля доходов, определяемая в целях применениячасти 5 статьи58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в п.2 ч.2.1 или п.2 ч.2.2 ст.57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
(стр.3 / стр. 2) х 100(в%)
4
 
 
 
 
Дата записи в реестре аккредитованных организаций
N записи в реестре аккредитованных организаций
 
Сведения о выписке из реестра аккредитованных организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий***
5
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* Представляется за расчетный периодорганизациями, соответствующими требованиям части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г.N 212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в части 2.1 статьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г.N 212-ФЗ
** Представляется за расчетный период организациями, соответствующими требованиям части 5 статьи 58 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ, исходя из критериев, указанных в части 2.2 чтатьи 57 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
***В соответствиисПоложением о государственной аккредитации организаций, осуществляющих деятельность в области информационных технологий, утвержденным постановлениемПравительства Российской Федерации от 6 ноября 2007 г.N 758 (Собраниезаконодательства Российской Федерации, 2007, N 46, ст.5597)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
0
0
8
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Расшифровка выплат, произведенных за счет средств, финансируемых изфедерального бюджета
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(руб. коп.)
Таблица 5
Наименование статей
Код стро- ки
Всего
В том числе
Чернобыльская АЭС
ПО "Маяк"
Семипалатинский полигон
подразделения особого риска
дополнительные выплаты в соответствии с Федеральным законом от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ (зачет в страховой стаж нестраховых периодов)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
число получателей
количество дней, выплат, пособий
расходы (сумма)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Пособие по временной нетрудоспособности
1
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Пособие по беременности и родам
2
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
 
 
 
 
 
 
Ежемесячное пособие по уходу за ребенком, всего (стр. 4, 5)
3
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
 
 
 
X
X
X
в том числе:
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
по уходу за первым ребенком
4
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
 
 
 
X
X
X
по уходу за вторым и последующими детьми
5
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
 
 
 
X
X
X
Социальное пособие на погребение или возмещение стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
X
X
X
 
 
 
X
X
X
ВСЕГО (стр. 1 - 3, 6) 
7
 
X
 
 
X
 
 
X
 
 
X
 
 
X
 
 
X
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
0
0
9
Код подчиненности
 
 
 
 
 
РАЗДЕЛ II.РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА
ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ
И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ И РАСХОДОВ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
БАЗАДЛЯНАЧИСЛЕНИЯСТРАХОВЫХВЗНОСОВ
(руб.)
Таблица 6
Наименование показателя
Код строки
Выплаты и иные вознаграждения в пользу работников
Размер страхового тарифа в соответствии с классом професси- онального риска (%)
Скидка к страховому тарифу
Надбавка
к страховому тарифу
Размер страхового тарифа
с учетом скидки (надбавки) (%)(заполняется в рублях с двумя десятичными знаками после запятой)
на которые начисляются страховые взносы
на которые не начисляются страховые взносы
всего
в т.ч. выплаты
в пользу ра- ботающих инвалидов
дата уста- новления
процент (%)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Всего с начала расчетногопериода
1
 
 
 
 
 
 
 
 
В том числе за последние три месяца отчетного периода
2
 
 
 
В том числе
за 1 месяц
3
 
 
 
за 2 месяц
4
 
 
 
за 3 месяц
5
 
 
 
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ
НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
 
Таблица 7
Наименование показателя
Код
стро- ки
Сумма (руб.коп.)
Наименование показателя
Код
стро- ки
Сумма (руб.коп.)
1
2
3
1
2
3
 
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1
 
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
10
 
 
Начислено страховых взносов
2
 
 
Расходы по обязательному социальному страхованию
11
 
 
на начало отчетного периода
 
 
на начало отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
1 месяц
 
 
1 месяц
 
 
2 месяц
 
 
2 месяц
 
 
3 месяц
 
 
3 месяц
 
 
Начислено взносов по результатам проверок
3
 
 
Уплачено страховых взносов
12
 
 
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды
4
 
 
на начало отчетного периода
 
 
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
5
 
 
за последние три месяца отчетного периода
 
 
 
дата, N платежногопоручения
 
 
 
 
 
 
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет
6
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Списанная сумма задолженности страхователя
13
 
 
Возврат сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
7
 
 
Всего (сумма строк 10+11+12+13)
14
 
 
Всего(сумма строк 1+2+3+4+5+6+7)
8
 
 
Задолженность за страхователем на конец отчетного периода
15
 
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного периода
9
 
 
в том числе
недоимка
16
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
/
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
стр.
0
1
0
Код подчиненности
 
 
 
 
 
 
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ
СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 8
Наименование статей
Код
строки
Количество дней
Сумма (руб., коп.)
1
2
3
4
 
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего
1
 
 
 
из них:
2
 
 
 
по внешнему совместительству
 
пострадавшим на другом предприятии
3
 
 
 
Пособия по временной нетрудоспособности в связи
с профессиональными заболеваниями, всего
4
 
 
 
из них:
5
 
 
 
по внешнему совместительству
 
пострадавшим на другом предприятии
6
 
 
 
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)
7
 
 
 
из них:
8
 
 
 
пострадавшим на другом предприятии
 
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний
9
Х
 
 
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)
10
Х
 
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) ПО СТРАХОВЫМ СЛУЧАЯМ,
ПРОИЗОШЕДШИМ (ВПЕРВЫЕ УСТАНОВЛЕННЫМ) В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
Таблица 9
Наименование показателя
Код строки
Численность пострадавших человек
1
2
3
 
По несчастным случаям
1
 
 
из них:
 
 
 
со смертельным исходом
2
 
 
По профессиональным заболеваниям
3
 
 
ВСЕГО пострадавших (сумма строк 1, 3)
4
 
 
в том числе пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной
5
 
 
нетрудоспособностью
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)