Форма 5

"Сведения о профилактических прививках"
Редакция от 20.12.2012 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма введена в действие, месячная с отчета за январь 2013 года, годовая с отчета за 2013 год

Похожие формы:
  — Форма 5 от 30.10.2020
  — Форма 5 от 29.12.2018
  — Форма 5 от 28.01.2014
  — Форма 5 от 31.12.2010
  — Форма 5 от 21.09.2006 (ред. от 10.12.2009)
  — Форма 5 от 18.11.2005 (ред. от 14.12.2005)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации
влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях
от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение
порядка представления государственной статистической отчетности"
В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных
данных осуществляется для статистических целей при условии обязательного обезличивания персональных данных
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
 
 за
 
 20
 
 г.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(месяц)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 5
 
медицинские организации, независимо от форм собственности и ведомственной
3 числа после отчетного периода
 
 Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 20.12.2012 N 645
О внесении изменений (при наличии)
 
принадлежности, индивидуальные предприниматели, оказывающие медицинскую помощь
за год - 15 января
 
 детям и взрослым, дома ребенка:
 
 
-
 центру гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации;
 
 
-
 вышестоящей организации (ведомству) по подчиненности
 
3 числа после отчетного периода
 
 медицинские организации ОАО «РЖД» дополнительно:
 
-
центру гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту
за год - 15 января
 от
N
 
центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации:
5 числа после отчетного периода
 
 от
 
 N
 
-
управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации
за год - 20 января
 
центр гигиены и эпидемиологии по железнодорожному транспорту:
5 числа после отчетного периода
 
Месячная, годовая
-
управлению Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту
за год - 20 января
 
Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации:
7 числа после отчетного периода
 
-
 Федеральному центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора;
 
за год - 25 января
-
 органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации
 
 
 
 Управление Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту:
 
7 числа после отчетного периода
-
 Федеральному центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора
 
за год - 25 января
 
органы и учреждения, структурные подразделения которых осуществляют федеральный
7 числа после отчетного периода
 
 государственный санитарно-эпидемиологический надзор в Вооруженных Силах
 
за год - 25 января
 
Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях, на объектах обороны и
 
 
 оборонного производства, безопасности и иного специального назначения, ФМБА:
 
 
-
Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
 
 
 человека
 
 
 
 Федеральный центр гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора:
 
10 числа после отчетного периода
-
Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия
за год - 15 марта
 
 
 
 
 
 
человека
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
Код формы
по ОКУД
Код
отчитывающейся организации
 
 
по ОКПО
1
2
3
4
0609339
 
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N
строки
Число
привитых лиц
1
2
3
 
Вакцинация против коклюша
01
 
 
Ревакцинация против коклюша
02
 
 
Вакцинация против дифтерии - всего
03
 
 
в том числе детей
04
 
 
Ревакцинация против дифтерии - всего
05
 
 
в том числе детей
06
 
 
Вакцинация против столбняка - всего
07
 
 
в том числе детей
08
 
 
Ревакцинация против столбняка - всего
09
 
 
в том числе детей
10
 
 
Вакцинация против полиомиелита
11
 
 
Ревакцинация против полиомиелита
12
 
 
Вакцинация против кори - всего
13
 
 
в том числе детей
14
 
 
Ревакцинация против кори - всего
15
 
 
в том числе детей
16
 
 
Вакцинация против эпидемического паротита
17
 
 
Ревакцинация против эпидемического паротита
18
 
 
Вакцинация против краснухи
19
 
 
Ревакцинация против краснухи
20
 
 
Прививки против брюшного тифа
21
 
 
Прививки против туберкулеза - всего
22
 
 
в том числе новорожденным
23
 
 
Вакцинация против вирусного гепатита В - всего
24
 
 
в том числе детей
25
 
 
Прививки против вирусного гепатита А - всего
26
 
 
в том числе детей
27
 
 
Вакцинация против туляремии
28
 
 
Ревакцинация против туляремии
29
 
 
Вакцинация против бруцеллеза
30
 
 
Ревакцинация против бруцеллеза
31
 
 
Вакцинация против сибирской язвы
32
 
 
Ревакцинация против сибирской язвы
33
 
 
Прививки против чумы
34
 
 
Прививки против желтой лихорадки
35
 
 
Прививки против гриппа - всего
36
 
 
в том числе детям
37
 
 
Вакцинация против клещевого энцефалита - всего
38
 
 
в том числе детей
39
 
 
Ревакцинация против клещевого энцефалита - всего
40
 
 
в том числе детей
41
 
 
Прививки против лептоспироза
42
 
 
Прививки против менингококковой инфекции
43
 
 
Прививки против гемофильной инфекции
44
 
 
Прививки против ветряной оспы
45
 
 
Вакцинация против пневмококковой инфекции - всего
46
 
 
в том числе детей
47
 
 
Ревакцинация против пневмококковой инфекции - всего
48
 
 
в том числе детей
49
 
 
Прививки против вируса папилломы человека
50
 
 
Вакцинация против бешенства
51
 
 
Ревакцинация против бешенства
52
 
 
Прививки против лихорадки Ку
53
 
 
Прививки против дизентерии Зонне
54
 
Примечание:
1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские ясли-сады, школы самостоятельный отчет не предоставляют, а сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники).
2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом данного учреждения.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
Должностное лицо, ответственное за
предоставление статистической информации
(лицо, уполномоченное предоставлять
статистическую информацию от имени
юридического лица)
(должность)
(Ф.И.О.)
(подпись)
 
 "
 
 "
 
 20
 
 год
(номер контактного телефона)
 (дата составления документа)