Раздел I. Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС | |||||
Код по ОКЕИ: единица - 642 | |||||
Наименование
показателя |
N
строки |
Число
медицинских организаций |
из них оказывающие медицинскую помощь
детям |
из графы 3
число медицинских организаций, имеющих дневные стационары |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Медицинские организации, юридические лица и индивидуальные
предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность в сфере ОМС, всего
(сумма строк 02, 06, 07) |
01 |
||||
в том числе: |
|||||
Государственной системы здравоохранения, подведомственные: |
02 |
||||
федеральным органам исполнительной власти |
03 |
||||
федеральному агентству научных организаций |
04 |
||||
исполнительным органам государственной власти субъектов
Российской Федерации |
05 |
||||
Муниципальной системы здравоохранения |
06 |
||||
Частной системы здравоохранения |
07 |
||||
Раздел II. Поступление средств ОМС | |||||
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | |||||
(с одним десятичным знаком) | |||||
Наименование показателя |
N
строки |
Величина
показателя |
|||
1 |
2 |
3 |
|||
Остаток средств на начало года |
01 |
||||
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 03 +
08 + 12) |
02 |
||||
в том числе: из территориального фонда ОМС - всего (сумма строк
04 + 06 + 07) |
03 |
||||
в том числе: на оплату медицинской помощи |
04 |
||||
из них: за лечение лиц, застрахованных на территории других
субъектов Российской Федерации |
05 |
||||
штрафы, пени и иные санкции |
06 |
||||
прочие поступления |
07 |
||||
из них: выплаты вознаграждений за выполнение целевых значений
доступности и качества медицинской помощи |
07.1 |
||||
07.2 |
|||||
из страховых медицинских организаций (филиалов) - всего (сумма
строк 09 + 10 + 11) |
08 |
||||
в том числе: на оплату медицинской помощи |
09 |
||||
штрафы, пени и иные санкции |
10 |
||||
прочие поступления |
11 |
||||
из них: выплаты вознаграждений за выполнение целевых значений
доступности и качества медицинской помощи |
11.1 |
||||
11.2 |
|||||
из других источников - всего |
12 |
||||
из них (расшифровать): |
12.1 |
||||
12.2 |
|||||
12.3 |
|||||
Раздел III. Расходование средств ОМС | ||||
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | ||||
(с одним десятичным знаком) | ||||
Наименование показателя |
N строки |
Израсходовано
средств за отчетный период - всего |
в
том числе: |
|
на оказание медицинской помощи в рамках
реализации территориальной программы ОМС |
прочие расходы |
|||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк 02
+ 06 + 16 + 17 + 18) |
01 |
|||
в том числе: оплата труда и начисления на выплаты по оплате
труда (сумма строк 03 + 04 + 05) |
02 |
|||
в том числе: заработная плата |
03 |
|||
прочие выплаты |
04 |
|||
начисления на выплаты по оплате труда |
05 |
|||
оплата работ, услуг (сумма строк 07 + 08 + 09 + 10 + 11 +
12) |
06 |
|||
в том числе: услуги связи |
07 |
|||
транспортные услуги |
08 |
|||
коммунальные услуги |
09 |
|||
арендная плата за пользование имуществом |
10 |
|||
работы, услуги по содержанию имущества |
11 |
|||
прочие работы, услуги |
12 |
|||
из них: оплата стоимости организации питания (при отсутствии
организованного питания в медицинской организации) |
13 |
|||
оплата стоимости лабораторных и инструментальных
исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской
организации лаборатории и диагностического оборудования) |
14 |
|||
оплата стоимости диагностических и (или) консультативных
услуг |
15 |
|||
социальное обеспечение |
16 |
|||
прочие расходы |
17 |
|||
поступление нефинансовых активов (сумма строк 19 + 23 +
24) |
18 |
|||
в том числе: увеличение стоимости основных средств (сумма строк
20 + 21 + 22) |
19 |
|||
в том числе: медицинского оборудования |
20 |
|||
медицинского инструментария |
21 |
|||
прочих основных средств |
22 |
|||
увеличение стоимости нематериальных активов |
23 |
|||
увеличение стоимости материальных запасов (сумма строк 25 + 26 +
27 + 28 + 29 + 30 + 31) |
24 |
|||
в том числе: медикаментов и перевязочных средств |
25 |
|||
медицинского инструментария |
26 |
|||
продуктов питания |
27 |
|||
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды |
28 |
|||
горюче-смазочных материалов |
29 |
|||
мягкого инвентаря |
30 |
|||
прочих материальных запасов |
31 |
|||
Остаток средств на конец отчетного периода |
32 |
X |
X |
|
Раздел IV. Расходование средств ОМС на оказание медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(с одним десятичным знаком) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Наименование показателя |
N
строки |
Всего |
в
том числе: |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в рамках базовой программы ОМС |
иные виды
медицинской помощи и услуг, не установленные базовой программой |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
стационарная медицинская помощь |
амбулаторная
медицинская помощь (за исключением стоматологической) |
амбулаторная
стоматологическая помощь |
медицинская
помощь в дневных стационарах всех типов |
скорая
медицинская помощь (вне медицинской организации) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк 02
+ 06 + 16 + 17 + 18) |
01 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: оплата труда и начисления на выплаты по оплате
труда (сумма строк 03 + 04 + 05) |
02 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: заработная плата |
03 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
прочие выплаты |
04 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
начисления на выплаты по оплате труда |
05 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оплата работ, услуг (сумма строк 07 + 08 + 09 + 10 + 11 +
12) |
06 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: услуги связи |
07 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
транспортные услуги |
08 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
коммунальные услуги |
09 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
арендная плата за пользование имуществом |
10 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
работы, услуги по содержанию имущества |
11 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
прочие работы, услуги |
12 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
из них: оплата стоимости организации питания (при отсутствии
организованного питания в медицинской организации) |
13 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оплата стоимости лабораторных и инструментальных исследований,
проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации
лаборатории и диагностического оборудования) |
14 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
оплата стоимости диагностических и (или) консультативных
услуг |
15 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
социальное обеспечение |
16 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
прочие расходы |
17 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
поступление нефинансовых активов (сумма строк 19 + 23 + 24) |
18 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: увеличение стоимости основных средств (сумма строк
20 + 21 + 22) |
19 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: медицинского оборудования |
20 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинского инструментария |
21 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
прочих основных средств |
22 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
увеличение стоимости нематериальных активов |
23 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
увеличение стоимости материальных запасов (сумма строк 25 + 26 +
27 + 28 + 29 + 30 + 31) |
24 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
в том числе: медикаментов и перевязочных средств |
25 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
медицинского инструментария |
26 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
продуктов питания |
27 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды |
28 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
горюче-смазочных материалов |
29 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
мягкого инвентаря |
30 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
прочих материальных запасов |
31 |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
линия отрыва
(для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем) |
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица или от имени гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(должность) | (Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
E-mail: | " | " | 20 | г. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(номер контактного телефона) | (дата составления документа) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||