Форма 14-Ф (ОМС)

"Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями" (утв. приказом Росстата от 17.04.2014 N 258)
Редакция от 17.04.2014 — Действует
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за январь - июнь 2014 года

Похожие формы:
  — Форма 14-Ф (ОМС) от 21.06.2013
  — Форма 14-Ф (ОМС) от 29.12.2011
  — Форма 14-Ф (ОМС) от 12.11.2009

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется для статистических целей при условии обязательного обезличивания персональных данных
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС СТРАХОВЫМИ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ
за январь -
 
 20
 
 г.
 
(нарастающим итогом)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 14-Ф (ОМС)
юридические лица медицинские организации, индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность в сфере ОМС:
квартальная - до 25 числа после отчетного периода, за январь - декабрь - до 1 марта
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 17.04.2014 N 258
О внесении изменений
(при наличии)
от _________ N ___
от _________ N ___
- территориальному фонду ОМС
территориальные фонды ОМС:
- Федеральному фонду ОМС
квартальная - на 45 день после отчетного периода, за январь - декабрь - до 15 марта
Федеральный фонд ОМС:
квартальная - на 60 день после отчетного периода, за январь - декабрь - до 30 марта
- Минздраву России по установленному им адресу
Квартальная
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0608042
 
 
 
Раздел I. Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС
Код по ОКЕИ: единица - 642
Наименование показателя
N строки
Число медицинских организаций
из них оказывающие медицинскую помощь детям
из графы 3 число медицинских организаций, имеющих дневные стационары
1
2
3
4
5
Медицинские организации, юридические лица и индивидуальные предприниматели, осуществляющие медицинскую деятельность в сфере ОМС, всего (сумма строк 02, 06, 07)
01
 
 
 
в том числе:
 
 
 
 
Государственной системы здравоохранения, подведомственные:
02
 
 
 
федеральным органам исполнительной власти
03
 
 
 
федеральному агентству научных организаций
04
 
 
 
исполнительным органам государственной власти субъектов Российской Федерации
05
 
 
 
Муниципальной системы здравоохранения
06
 
 
 
Частной системы здравоохранения
07
 
 
 
Раздел II. Поступление средств ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Величина показателя
1
2
3
Остаток средств на начало года
01
 
Поступило средств за отчетный период - всего (сумма строк 03 + 08 + 12)
02
 
в том числе: из территориального фонда ОМС - всего (сумма строк 04 + 06 + 07)
03
 
в том числе: на оплату медицинской помощи
04
 
из них: за лечение лиц, застрахованных на территории других субъектов Российской Федерации
05
 
штрафы, пени и иные санкции
06
 
прочие поступления
07
 
из них: выплаты вознаграждений за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи
07.1
 
 
07.2
 
из страховых медицинских организаций (филиалов) - всего (сумма строк 09 + 10 + 11)
08
 
в том числе: на оплату медицинской помощи
09
 
штрафы, пени и иные санкции
10
 
прочие поступления
11
 
из них: выплаты вознаграждений за выполнение целевых значений доступности и качества медицинской помощи
11.1
 
 
11.2
 
из других источников - всего
12
 
из них (расшифровать):
12.1
 
 
12.2
 
 
12.3
 
Раздел III. Расходование средств ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Израсходовано средств за отчетный период - всего
в том числе:
на оказание медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС
прочие расходы
1
2
3
4
5
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк 02 + 06 + 16 + 17 + 18)
01
 
 
 
в том числе: оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда (сумма строк 03 + 04 + 05)
02
 
 
 
в том числе: заработная плата
03
 
 
 
прочие выплаты
04
 
 
 
начисления на выплаты по оплате труда
05
 
 
 
оплата работ, услуг (сумма строк 07 + 08 + 09 + 10 + 11 + 12)
06
 
 
 
в том числе: услуги связи
07
 
 
 
транспортные услуги
08
 
 
 
коммунальные услуги
09
 
 
 
арендная плата за пользование имуществом
10
 
 
 
работы, услуги по содержанию имущества
11
 
 
 
прочие работы, услуги
12
 
 
 
из них: оплата стоимости организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации)
13
 
 
 
оплата стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования)
14
 
 
 
оплата стоимости диагностических и (или) консультативных услуг
15
 
 
 
социальное обеспечение
16
 
 
 
прочие расходы
17
 
 
 
поступление нефинансовых активов (сумма строк 19 + 23 + 24)
18
 
 
 
в том числе: увеличение стоимости основных средств (сумма строк 20 + 21 + 22)
19
 
 
 
в том числе: медицинского оборудования
20
 
 
 
медицинского инструментария
21
 
 
 
прочих основных средств
22
 
 
 
увеличение стоимости нематериальных активов
23
 
 
 
увеличение стоимости материальных запасов (сумма строк 25 + 26 + 27 + 28 + 29 + 30 + 31)
24
 
 
 
в том числе: медикаментов и перевязочных средств
25
 
 
 
медицинского инструментария
26
 
 
 
продуктов питания
27
 
 
 
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды
28
 
 
 
горюче-смазочных материалов
29
 
 
 
мягкого инвентаря
30
 
 
 
прочих материальных запасов
31
 
 
 
Остаток средств на конец отчетного периода
32
 
X
X
Раздел IV. Расходование средств ОМС на оказание медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС
Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384
(с одним десятичным знаком)
Наименование показателя
N строки
Всего
в том числе:
в рамках базовой программы ОМС
иные виды медицинской помощи и услуг, не установленные базовой программой
стационарная медицинская помощь
амбулаторная медицинская помощь (за исключением стоматологической)
амбулаторная стоматологическая помощь
медицинская помощь в дневных стационарах всех типов
скорая медицинская помощь (вне медицинской организации)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Израсходовано средств за отчетный период - всего (сумма строк 02 + 06 + 16 + 17 + 18)
01
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: оплата труда и начисления на выплаты по оплате труда (сумма строк 03 + 04 + 05)
02
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: заработная плата
03
 
 
 
 
 
 
 
прочие выплаты
04
 
 
 
 
 
 
 
начисления на выплаты по оплате труда
05
 
 
 
 
 
 
 
оплата работ, услуг (сумма строк 07 + 08 + 09 + 10 + 11 + 12)
06
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: услуги связи
07
 
 
 
 
 
 
 
транспортные услуги
08
 
 
 
 
 
 
 
коммунальные услуги
09
 
 
 
 
 
 
 
арендная плата за пользование имуществом
10
 
 
 
 
 
 
 
работы, услуги по содержанию имущества
11
 
 
 
 
 
 
 
прочие работы, услуги
12
 
 
 
 
 
 
 
из них: оплата стоимости организации питания (при отсутствии организованного питания в медицинской организации)
13
 
 
 
 
 
 
 
оплата стоимости лабораторных и инструментальных исследований, проводимых в других учреждениях (при отсутствии в медицинской организации лаборатории и диагностического оборудования)
14
 
 
 
 
 
 
 
оплата стоимости диагностических и (или) консультативных услуг
15
 
 
 
 
 
 
 
социальное обеспечение
16
 
 
 
 
 
 
 
прочие расходы
17
 
 
 
 
 
 
 
поступление нефинансовых активов (сумма строк 19 + 23 + 24)
18
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: увеличение стоимости основных средств (сумма строк 20 + 21 + 22)
19
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: медицинского оборудования
20
 
 
 
 
 
 
 
медицинского инструментария
21
 
 
 
 
 
 
 
прочих основных средств
22
 
 
 
 
 
 
 
увеличение стоимости нематериальных активов
23
 
 
 
 
 
 
 
увеличение стоимости материальных запасов (сумма строк 25 + 26 + 27 + 28 + 29 + 30 + 31)
24
 
 
 
 
 
 
 
в том числе: медикаментов и перевязочных средств
25
 
 
 
 
 
 
 
медицинского инструментария
26
 
 
 
 
 
 
 
продуктов питания
27
 
 
 
 
 
 
 
реактивов и химикатов, стекла и химпосуды
28
 
 
 
 
 
 
 
горюче-смазочных материалов
29
 
 
 
 
 
 
 
мягкого инвентаря
30
 
 
 
 
 
 
 
прочих материальных запасов
31
 
 
 
 
 
 
 
линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица или от имени гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)