Форма 5

"Сведения о профилактических прививках" (приложение N 2 к приказу Росстата от 28.01.2014 N 52)
Редакция от 28.01.2014 — Документ не действует
Примечание:

Данная форма введена в действие, начиная с отчета за январь 2014 года для месячных форм, с отчета за 2014 год для годовых форм

Похожие формы:
  — Форма 5 от 30.10.2020
  — Форма 5 от 29.12.2018
  — Форма 5 от 20.12.2012
  — Форма 5 от 31.12.2010
  — Форма 5 от 21.09.2006 (ред. от 10.12.2009)
  — Форма 5 от 18.11.2005 (ред. от 14.12.2005)

ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ
Нарушение порядка представления статистической информации, а равно представление недостоверной статистической информации влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение порядка представления государственной статистической отчетности"
 
 
 
 
 
 
 
В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется для статистических целей при условии обязательного обезличивания персональных данных
 
 
ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ
СВЕДЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВКАХ
 
 за
 
 20
 
 г.
 
(месяц)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Предоставляют:
Сроки предоставления
Форма N 5
юридические лица - медицинские организации, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, индивидуальные предприниматели, оказывающие медицинскую помощь детям и взрослым:
3 числа после отчетного периода
за год - 15 января
Приказ Росстата:
Об утверждении формы
от 28.01.2014 N 52
О внесении изменений
(при наличии)
от __________ N ____
от __________ N ____
- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации;
 
- вышестоящей организации (ведомству) по подчиненности
 
юридические лица - медицинские организации ОАО "РЖД" дополнительно:
3 числа после отчетного периода
- ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по железнодорожному транспорту
за год - 15 января
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" в субъекте Российской Федерации:
5 числа после отчетного периода
- управлению Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации
за год - 18 января
ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" по железнодорожному транспорту:
5 числа после отчетного периода
- управлению Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту
за год - 18 января
Управление Роспотребнадзора по субъекту Российской Федерации:
7 числа после отчетного периода
- Федеральному центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора;
за год - 20 января
- органу управления здравоохранения субъекта Российской Федерации
 
Управление Роспотребнадзора по железнодорожному транспорту:
7 числа после отчетного периода
- Федеральному центру гигиены и эпидемиологии Роспотребнадзора
за год - 20 января
Структурные подразделения Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Федеральной службы охраны Российской Федерации, Федеральной службы Российской Федерации по контролю за оборотом наркотиков, Федеральной службы исполнения наказаний, Главного управления специальных программ Президента Российской Федерации и Управления делами Президента Российской Федерации соответственно в Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках, воинских формированиях и органах, на объектах обороны и оборонного производства, безопасности, внутренних дел и иного специального назначения, ФМБА:
7 числа после отчетного периода
за год - 20 января
- Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
 
ФБУЗ "Федеральный центр гигиены и эпидемиологии" Роспотребнадзора:
10 числа после отчетного периода
- Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека
за год - 14 февраля
Месячная, годовая
Наименование отчитывающейся организации
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Почтовый адрес
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
 
Код формы по ОКУД
Код
отчитывающейся организации по ОКПО
 
 
1
2
3
4
0609339
 
 
 
Код по ОКЕИ: человек - 792
Наименование
N строки
Число привитых
1
2
3
Вакцинация против коклюша
01
 
Ревакцинация против коклюша
02
 
Вакцинация против дифтерии - всего
03
 
из них детей
04
 
Ревакцинация против дифтерии - всего
05
 
из них детей
06
 
Вакцинация против столбняка - всего
07
 
из них детей
08
 
Ревакцинация против столбняка - всего
09
 
из них детей
10
 
Вакцинация против полиомиелита
11
 
Ревакцинация против полиомиелита
12
 
Вакцинация против кори - всего
13
 
из них детей
14
 
Ревакцинация против кори - всего
15
 
из них детей
16
 
Вакцинация против эпидемического паротита
17
 
Ревакцинация против эпидемического паротита
18
 
Вакцинация против краснухи - всего
19
 
из них детей
20
 
Ревакцинация против краснухи - всего
21
 
из них детей
22
 
Прививки против брюшного тифа
23
 
Прививки против туберкулеза - всего
24
 
из них новорожденным
25
 
Вакцинация против вирусного гепатита B - всего
26
 
из них детей
27
 
Прививки против вирусного гепатита A - всего
28
 
из них детей
29
 
Вакцинация против туляремии
30
 
Ревакцинация против туляремии
31
 
Вакцинация против бруцеллеза
32
 
Ревакцинация против бруцеллеза
33
 
Вакцинация против сибирской язвы
34
 
Ревакцинация против сибирской язвы
35
 
Прививки против чумы
36
 
Прививки против желтой лихорадки
37
 
Прививки против гриппа - всего
38
 
из них детям
39
 
Вакцинация против клещевого энцефалита - всего
40
 
из них детей
41
 
Ревакцинация против клещевого энцефалита - всего
42
 
из них детей
43
 
Прививки против лептоспироза
44
 
Прививки против менингококковой инфекции - всего
45
 
из них детей
46
 
Вакцинация против гемофильной инфекции
47
 
Ревакцинация против гемофильной инфекции
48
 
Прививки против ветряной оспы
49
 
Вакцинация против пневмококковой инфекции - всего
50
 
из них детей
51
 
Ревакцинация против пневмококковой инфекции - всего
52
 
из них детей
53
 
Прививки против вируса папилломы человека
54
 
Вакцинация против бешенства
55
 
Ревакцинация против бешенства
56
 
Прививки против лихорадки Ку
57
 
Прививки против дизентерии Зонне
58
 
Вакцинация против ротавирусной инфекции
59
 
Примечание:
1. Здравпункты врачебные и фельдшерские, детские ясли, детские ясли-сады, школы самостоятельный отчет не предоставляют, а сведения о прививках, проведенных в указанных учреждениях, включают в отчет соответствующей больницы (поликлиники).
2. В отчет включаются сведения о прививках, проведенных персоналом данной медицинской организации.
Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем)
Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица или от имени гражданина, осуществляющего предпринимательскую деятельность без образования юридического лица)
 
 
 
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
 
 E-mail:
 
 "
 
 "
 
 20
 
 г.
(номер контактного телефона) (дата составления документа)