Форма 4-ФСС

"Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения" (приложение N 1 к Приказу ФСС РФ от 26.09.2016 N 381)
Редакция от 07.06.2017 — Действует с 09.07.2017
Примечание:

Данная форма применяется начиная с I квартала 2017 года (пункт 2 Приказа ФСС РФ от 26.09.2016 N 381)

Форма в данной редакции применяется, начиная с отчетности за 9 месяцев 2017 года (Информация ФСС РФ "О применении Приказа ФСС РФ от 07.06.2017 N 275")

Похожие формы:
  — Форма 4-ФСС от 26.02.2015 (ред. от 04.07.2016)
  — Форма 4-ФСС от 19.03.2013 (ред. от 11.02.2014)
  — Форма 4-ФСС от 12.03.2012
  — Форма 4-ФСС от 28.02.2011 (ред. от 22.11.2011)
  — Форма 4-ФСС от 06.11.2009 (ред. от 21.12.2010)
  — Форма 4-ФСС от 22.12.2004 (ред. от 13.04.2009)

Приложение N 1
к приказу Фонда
социального страхования
Российской Федерации
от 26.09.2016 N 381
(в ред. Приказа ФСС РФ от 07.06.2017 N 275)

Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации <*> Форма 4-ФСС
Регистрационный номер страхователя
Код подчиненности

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

Номер корректировки Отчетный период (код) / Календарный год
                 
(000 - исходная, 001 - номер корректировки) (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год/при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения )  Прекращение
деятельности
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
ИНН Код по ОКВЭД . .
КПП Бюджетная организация:
1 - Федеральный бюджет
ОГРН (ОГРНИП) 2 - Бюджет субъекта Российской Федерации
3 - Бюджет муниципального образования
Номер контактного телефона 4 - Смешанное финансирование
почтовый индекс Адрес регистрации  
субъект  
район  
город  
улица  
дом корпус (строение) квартира (офис)
Среднесписочная численность работников Расчет представлен на стр.
Численность работающих инвалидов с приложением подтверждающих документов или их копий на листах
Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
Достоверность и полноту сведении, указанных в настоящем расчете, подтверждаю Заполняется работником территориального органа Фонда Сведения о представлении расчета
  1 - страхователь
2 - представитель страхователя
3 - правопреемник
Данный расчет представлен (код)
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на листах
(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации. индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя)
                             
Подпись   Дата . . Дата представления расчета <**> . .
  М.П                         
Документ, подтверждающий полномочия представителя
  (Ф.И.О. (последнее при наличии)) (Подпись)   
 

<*> Далее - территориальный орган Фонда

<**> Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения

Регистрационный номер страхователя стр.
             
Код подчиненности

РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

Таблица 1

РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ

(руб. коп.)

Наименование показателя Код строки Всего с начала расчетного периода В том числе за последние три месяца отчетного периода
1 месяц 2 месяц 3 месяц
1 2 3 4 5 6
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ 1
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ 2
Итого база для начисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2 ) 3
из них:
сумма выплат в пользу работающих инвалидов
4
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) 5
Скидка к страховому тарифу (%) 6
Надбавка к страховому тарифу (%) 7
Дата установления надбавки 8
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой) 9
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
   
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя стр.
            
Код подчиненности

Таблица 1.1

СВЕДЕНИЯ, НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2.1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 г. N 125-ФЗ

(руб. коп.)

N п/п Принимающая организация Численность временно направленных работников База для начисления страховых взносов Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%) Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
Регистрационный номер в территориальном органе Фонда ИНН ОКВЭД Всего с начала расчетного периода в т.ч. инвалиды в том числе за последние три месяца отчетного периода
1 месяц 2 месяц 3 месяц
всего в т.ч. инвалиды всего в т.ч. инвалиды всего в т.ч. инвалиды
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
   
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя   стр.
             
Код подчиненности  

Таблица 2

РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руб. коп.)

Наименование показателя Код строки Сумма Наименование показателя Код строки Сумма
1 2 3 1 2 3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода 1 Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода 12
в том числе за счет превышения расходов 13
за счет переплаты страховых взносов 14
Задолженность за реорганизованным страхователем и (или) снятым с учета обособленным подразделением юридического лица1.1 Задолженность за территориальным органом Фонда страхователю и (или) снятому с учета обособленному подразделению юридического лица14.1 
Начислено к уплате страховых взносов 2 Расходы по обязательному социальному страхованию 15
на начало отчетного периода на начало отчетного периода
за последние три месяца отчетного периода за последние три месяца отчетного периода
1 месяц 1 месяц
2 месяц 2 месяц
3 месяц 3 месяц
Начислено взносов по результатам проверок 3 Уплачено страховых взносов 16
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды 4 на начало отчетного периода
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды 5 в последние три месяца отчетного периода (дата, N платежного поручения)
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет 6
Списанная сумма задолженности страхователя 17
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов 7 Всего (сумма строк 12+14.1+15+16+17)18
Всего (сумма строк 1+1.1+2+3+4+5+6+7)8 Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода 19
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода 9 в том числе: недоимка 20
в том числе за счет превышения расходов 10
за счет переплаты страховых взносов 11
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
   
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя   стр.
             
Код подчиненности

Таблица 3

РАСХОДЫ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

(руб. коп.)

Наименование статей расходов Код строки Количество дней Сумма
1 2 3 4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего 1
из них:
по внешнему совместительству
2
пострадавшим в другой организации 3
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего 4
из них:
по внешнему совместительству
5
пострадавшим в другой организации 6
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) 7
из них:
пострадавшим в другой организации
8
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний 9 X
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9) 10 X
Справочно: начисленные и невыплаченные пособия И X

Таблица 4

ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ

Наименование показателя Код строки Численность пострадавших человек
1 2 3
По несчастным случаям, всего 1
из них:
со смертельным исходом 2
По профессиональным заболеваниям 3
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3) 4
в том числе:
пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью
5
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
   
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя стр.
             
Код подчиненности

Таблица 5

СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА (РЕЗУЛЬТАТАХ АТТЕСТАЦИИ РАБОЧИХ МЕСТ ПО УСЛОВИЯМ ТРУДА) <*> И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА

Наименование показателя Код строки Общее количество рабочих мест страхователя Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.) Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)
всего в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда
3 класс 4 класс
1 2 3 4 5 6 7 8
Проведение специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) <*> 1 X X
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников 2 X X X X
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
   
(Подпись) (Дата)

<*> В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2014, N 26, ст. 3366; 2015, N 29, ст. 4342; 2016, N 18, ст. 2512).