Форма 4-ФСС

"Расчет по начисленным и уплаченным страховым взносам на обязательное социальное страхование от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, а также по расходам на выплату страхового обеспечения" (приложение N 1 к Приказу ФСС РФ от 26.09.2016 N 381)
Редакция от 07.06.2017 — Действует с 09.07.2017
Примечание:

Данная форма применяется начиная с I квартала 2017 года (пункт 2 Приказа ФСС РФ от 26.09.2016 N 381)

Форма в данной редакции применяется, начиная с отчетности за 9 месяцев 2017 года (Информация ФСС РФ "О применении Приказа ФСС РФ от 07.06.2017 N 275")

Похожие формы:
  — Форма 4-ФСС от 26.02.2015 (ред. от 04.07.2016)
  — Форма 4-ФСС от 19.03.2013 (ред. от 11.02.2014)
  — Форма 4-ФСС от 12.03.2012
  — Форма 4-ФСС от 28.02.2011 (ред. от 22.11.2011)
  — Форма 4-ФСС от 06.11.2009 (ред. от 21.12.2010)
  — Форма 4-ФСС от 22.12.2004 (ред. от 13.04.2009)

Приложение N 1
к приказу Фонда социального страхования
Российской Федерации от 26.09.2016 N 381
(в ред. Приказа ФСС РФ от 07.06.2017 N 275)
Представляется на бумажном носителе не позднее 20-го числа календарного месяца, следующего за отчетным периодом, в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации * Форма-4 ФСС
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ И УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, А ТАКЖЕ ПО РАСХОДАМ НА ВЫПЛАТУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ
Номер корректировки
 
 
 
Отчетный период (код)
 
 
/
 
 
Календарный год
 
 
 
 
(000 - исходная, 001 номер корректировки ) (03 - 1 кв; 06 - полугодие; 09 - 9 месяцев; 12 - год/при обращении за выделением средств на выплату страхового обеспечения ) Прекращение деятельности
 
 
(Полное наименование организации, обособленного подразделения/Ф.И.О. (последнее при наличии) индивидуального предпринимателя, физического лица)
ИНН
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Код по ОКВЭД
 
 
.
 
 
.
 
 
КПП
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Бюджетная организация:
1 - Федеральный бюджет
2 - Бюджет субъекта Российской Федерации
3 - Бюджет муниципального образования
4 - Смешанное финансирование
ОГРН (ОГРНИП)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Номер
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
контактного телефона
почтовый индекс
Адрес регистрации
субъект
 
район
 
город
 
улица
 
дом
 
корпус (строение)
 
 
квартира (офис)
 
 
Среднесписочная численность работников
 
 
 
 
 
 
Расчет представлен на
 
 
 
стр.
Численность работающих инвалидов
 
 
 
 
 
 
с приложением подтверждающих документов или их копий на
Численность работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами
 
 
 
 
 
 
 
 
 
листах
Достоверность и полноту сведений, указанных в настоящем расчете, подтверждаю
Заполняется работником территориального органа Фонда
Сведения о представлении расчета
 
1 - страхователь
 
 
2 - представитель страхователя
Данный расчет представлен
(код)
 
 
3 - правопреемник
с приложением подтверждающих документов или их копий на
 
 
 
 
листах
(Ф.И.О. (последнее при наличии) руководителя организации, индивидуального предпринимателя, физического лица, представителя страхователя)
 
 
Подпись
 
Дата
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
М.П.
 
Документ, подтверждающий полномочия представителя
Дата представления расчета **
 
 
 
.
 
 
.
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(Ф.И.О. (последнее при наличии))
(Подпись)
 
* Далее - территориальный орган Фонда.
** Указывается дата представления расчета лично или через представителя страхователя, при отправке по почте - дата отправки почтового отправления с описью вложения.
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
РАСЧЕТ ПО НАЧИСЛЕННЫМ, УПЛАЧЕННЫМ СТРАХОВЫМ ВЗНОСАМ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ СОЦИАЛЬНОЕ СТРАХОВАНИЕ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
Таблица 1
РАСЧЕТ БАЗЫ ДЛЯ НАЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ
(руб. коп.)
Наименование показателя
Код строки
Всего с начала расчетного периода
В том числе за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
1
2
3
4
5
6
Суммы выплат и иных вознаграждений, начисленных в пользу физических лиц в соответствии со статьей 20.1 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ
1
 
 
 
 
Суммы, не подлежащие обложению страховыми взносами в соответствии со статьей 20.2 Федерального закона от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ
2
 
 
 
 
Итого база для начисления страховых взносов (стр. 1 - стр. 2 )
3
 
 
 
 
из них:
 
 
 
 
 
сумма выплат в пользу работающих инвалидов
4
 
 
 
 
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)
5
 
Скидка к страховому тарифу (%)
6
 
Надбавка к страховому тарифу (%)
7
 
Дата установления надбавки
8
 
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
9
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 1.1
СВЕДЕНИЯ НЕОБХОДИМЫЕ ДЛЯ ИСЧИСЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ СТРАХОВАТЕЛЯМИ, УКАЗАННЫМИ В ПУНКТЕ 2.1 СТАТЬИ 22 ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА ОТ 24 ИЮЛЯ 1998 Г. N 125-ФЗ
(руб. коп.)
N п/п
Регистрационный номер принимающей организации в ФСС РФ
ИНН принимающей организации
ОКВЭД принимающей организации
Численность временно направленных работников
База для начисления страховых взносов
Размер страхового тарифа в соответствии с классом профессионального риска (%)
Размер страхового тарифа с учетом скидки (надбавки) (%) (заполняется с двумя десятичными знаками после запятой)
всего с начала расчетного периода
в т.ч. инвалиды
В том числе за последние три месяца отчетного периода
1 месяц
2 месяц
3 месяц
всего
в т.ч. инвалиды
всего
в т.ч. инвалиды
всего
в т.ч. инвалиды
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись)
(Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 2
РАСЧЕТЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
Наименование показателя
Код строки
Сумма
Наименование показателя
Код строки
Сумма
1
2
3
1
2
3
Задолженность за страхователем на начало расчетного периода
1
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на начало расчетного периода
12
 
в том числе
за счет превышения расходов
13
 
за счет переплаты страховых взносов
14
 
Задолженность за реорганизованным страхователем и (или) снятым с учета обособленным подразделением юридического лица
1.1
 
Задолженность за территориальным органом Фонда страхователю и (или) снятому с учета обособленному подразделению юридического лица
14.1
 
Начислено к уплате страховых взносов
2
 
Расходы по обязательному социальному страхованию
15
 
на начало отчетного периода
 
на начало отчетного периода
 
за последние три месяца отчетного периода
 
за последние три месяца отчетного периода
 
1 месяц
 
1 месяц
 
2 месяц
 
2 месяц
 
3 месяц
 
3 месяц
 
Начислено взносов по результатам проверок
3
 
Уплачено страховых взносов
16
 
Не принято к зачету расходов территориальным органом Фонда за прошлые расчетные периоды
4
 
на начало отчетного периода
 
в последние три месяца отчетного периода
 
Начислено взносов страхователем за прошлые расчетные периоды
5
 
(дата, N платежного поручения)
 
Получено от территориального органа Фонда на банковский счет
6
 
 
 
Возврат (зачет) сумм излишне уплаченных (взысканных) страховых взносов
7
 
 
 
 
 
Всего (сумма строк 1+1.1+2+3+4+5+6+7)
8
 
Списанная сумма задолженности страхователя
17
 
Задолженность за территориальным органом Фонда на конец отчетного (расчетного) периода
9
 
Всего (сумма строк 12+14.1+15+16+17)
18
 
Задолженность за страхователем на конец отчетного (расчетного) периода
19
 
в том числе
за счет превышения расходов
10
 
в том числе:
недоимка
20
 
за счет переплаты страховых взносов
11
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 3
РАСХОДЫ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(руб. коп.)
Наименование статей расходов
Код строки
Количество дней
Сумма
1
2
3
4
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастными случаями на производстве, всего
1
 
 
из них:
 
 
 
по внешнему совместительству
2
 
 
пострадавшим в другой организации
3
 
 
Пособия по временной нетрудоспособности в связи с профессиональными заболеваниями, всего
4
 
 
из них:
 
 
 
по внешнему совместительству
5
 
 
пострадавшим в другой организации
6
 
 
Оплата отпуска для санаторно-курортного лечения застрахованным (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации)
7
 
 
из них:
 
 
 
пострадавшим в другой организации
8
 
 
Финансирование предупредительных мер по сокращению производственного травматизма и профзаболеваний
9
X
 
Всего расходов (сумма строк 1, 4, 7, 9)
10
X
 
Справочно: начисленные и невыплаченные пособия
11
X
 
Таблица 4
ЧИСЛЕННОСТЬ ПОСТРАДАВШИХ (ЗАСТРАХОВАННЫХ) В СВЯЗИ СО СТРАХОВЫМИ СЛУЧАЯМИ В ОТЧЕТНОМ ПЕРИОДЕ
Наименование показателя
Код строки
Численность пострадавших человек
1
2
3
По несчастным случаям, всего
1
 
из них:
 
 
со смертельным исходом
2
 
По профессиональным заболеваниям
3
 
Всего пострадавших (сумма строк 1, 3)
4
 
в том числе:
 
 
пострадавших (застрахованных) по случаям, закончившимся только временной нетрудоспособностью
5
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
Регистрационный номер страхователя
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Стр.
 
 
 
Код подчиненности
 
 
 
 
 
Таблица 5
СВЕДЕНИЯ О РЕЗУЛЬТАТАХ ПРОВЕДЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ УСЛОВИЙ ТРУДА* И ПРОВЕДЕННЫХ ОБЯЗАТЕЛЬНЫХ ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫХ И ПЕРИОДИЧЕСКИХ МЕДИЦИНСКИХ ОСМОТРОВ РАБОТНИКОВ НА НАЧАЛО ГОДА
Наименование показателя
Код строки
Общее количество рабочих мест страхователя
Количество рабочих мест, в отношении условий труда на которых проведена специальная оценка условий труда на начало года
Общее число работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, подлежащих обязательным предварительным и периодическим медицинским осмотрам (чел.)
Количество работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами, прошедших обязательные предварительные и периодические медицинские осмотры на начало года (чел.)
всего
в том числе отнесенных к вредным и опасным условиям труда
3 класс
4 класс
1
2
3
4
5
6
7
8
Проведение специальной оценки условий труда*
1
 
 
 
 
X
X
Проведение обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров работников
2
X
X
X
X
 
 
Достоверность и полноту сведений, указанных на данной странице, подтверждаю
 
 
(Подпись) (Дата)
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
* В соответствии со статьей 27 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 426-ФЗ "О специальной оценке условий труда" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2013, N 52, ст. 6991; 2014, N 26, ст. 3366; 2015, N 29, ст. 4342; 2016, N 18, ст. 2512).